高血脂的治療建議 (膽固醇/三酸甘油脂應該控制在多少?)

血脂肪應該要控制在多少?

目前比較權威性的建議準則有美國ACC/AHA跟歐洲 ESC兩大體系。而台灣比較特別因為牽扯到健保藥物給付的問題(別小看降血脂藥，通常一顆要十幾塊二十塊…偉大的健保)，因此大多數醫師都是照健保的規定開立。儘管如此，我們還是要知道目前世界主流的治療共識跟標準在哪裡。

本篇的整理主要有以下幾個部分：
(1) 2018 AHA/ACC 美國心臟學會/學院高膽固醇血症治療指引
(2) 2019歐洲高血脂治療指引 (ESC)
(3) 台灣健保藥物給付規定 – 降血脂藥物
(4) 中華民國血脂及動脈硬化學會 2017台灣高風險病人血脂異常治療指引
(5)最後針對高三酸高油脂血症(hypertriglyceridemia)的建議，參考uptodate

10年內動脈粥狀硬化心血管疾病(ASCVD)風險計算

開始看這些治療指引之前，我們要知道其實這些膽固醇的治療有一個很重要的目的，就是要避免心血管疾病的發生。因此有一些工具可以預測病人10年內發生心血管疾病的機率我們可以使用。
(可以參考本站這篇文章：【預防醫學】如何預測自己的心臟病和中風的機率?)

這些工具主要有
1.佛萊明漢危險預測分數(Framingham Risk Score)
2.2013 ACC/AHA心血管風險計算工具
3. 歐洲 SCORE model
利用這些工具我們可以知道病人的風險高低，也才能進一步知道治療的起始跟目標在哪裡。

2018 AHA/ACC美國心臟學會/學院高膽固醇血症治療指引

2019歐洲高血脂治療指引 (ESC)

台灣健保藥物給付規定 – 降血脂藥物

2017台灣高風險病人血脂異常治療指引 (中華民國血脂及動脈硬化學會)

關於高三酸甘油脂血症(hypertriglyceridemia)

以上各指引大多著重在總膽固醇(T-chol)或低密度膽固醇(LDL-C, 其實正確應該唸做低密度膽固醇脂蛋白)，然而針對三酸甘油脂的部分尚未有明確的結論和治療建議，大多只是建議假如太高的話需要考慮續發性的問題或者引起急性胰臟炎。因此節錄uptodate網站的Hypertriglyceridemia topic的內容做為參考。

TG濃度150~885(mg/dl)為中度高三酸甘油脂血症，TG濃度>=885(mg/dl)為嚴重高三酸甘油脂血症。
三酸甘油脂升高和粥狀動脈硬化心血管疾病(ASCVD)風險呈現獨立相關，尤其是冠心症的部分。然而其明確的因果關係尚無定論。
所有的高三酸甘油脂症的病人都應該進行生活習慣改變的介入，例如減重、有氧運動、減糖以及避免會提高TG的藥物。糖尿病患者最重要的還是要良好的控制血糖。此外也應該減少其他的危險因子，例如抽菸、高血壓等因素。
所有的患者都要追蹤測量低密度膽固醇的濃度，如果異常應該考慮statin藥物。
若非藥物介入後，TG仍大於885(mg/dl)則應該開始藥物治療以降低胰臟癌的風險。建議使用fibrate類藥物
假如已經有使用statin藥物之病人，其TG濃度介於150到885間，則應該考慮第二種降血脂藥物治療。通常會建議使用魚油(4g/day)起始
對於高三酸甘油脂血症的患者，若沒有明確的續發性原因，則應該對其他家庭成員篩檢空腹TG濃度。

Reference:
1. 2018美國高血脂治療指引
 https://www.acc.org/latest-in-cardiology/ten-points-to-remember/2018/11/09/14/28/2018-guideline-on-management-of-blood-cholesterol
2. 2019歐洲高血脂治療指引https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137
3. 衛生福利部中央健保署
https://www.nhi.gov.tw/Law_Detail.aspx?n=5597495EEC8219A1&sms=36A0BB334ECB4011&s=7D08B5A01D18B5CB
4. 2017 台灣高風險病人血脂異常臨床治療指引
http://www.tas.org.tw/index.php?action=news-detail&id=3
5. Uptodate – Hypertriglyceridemia
https://www.uptodate.com/contents/hypertriglyceridemia?search=hypertriglyceridemia&sectionRank=1&usage_type=default&anchor=H723637349&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H302377